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Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | ||||
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t | 1 | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den | t | 1 | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den |
2 | Medizinischen Dienst | 2 | Medizinischen Dienst |
Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | ||||
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f | 1 | (1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des | f | 1 | (1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des |
2 | Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse | 2 | Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse | ||
3 | einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls | 3 | einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls | ||
4 | die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat | 4 | die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat | ||
5 | die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro | 5 | die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro | ||
6 | zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung | 6 | zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung | ||
7 | eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen | 7 | eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen | ||
8 | Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 | 8 | Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 | ||
9 | Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den | 9 | Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den | ||
10 | Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 | 10 | Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 | ||
11 | sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 | 11 | sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 | ||
12 | nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, | 12 | nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, | ||
13 | der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist. | 13 | der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist. | ||
n | 14 | (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je | n | 14 | (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 |
15 | Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre | 15 | Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | ||
16 | Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den | 16 | bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal | ||
17 | Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 | 17 | eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines | ||
18 | gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Maßgeblich für | 18 | Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen | ||
19 | die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum des Eingangs der Schlussrechnung | 19 | (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene | ||
20 | bei der Krankenkasse. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der | 20 | Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse | ||
21 | Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch | 21 | bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | ||
22 | den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in | 22 | durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus | ||
23 | Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach | 23 | in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus | ||
24 | Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 3 wird vom | 24 | nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu | ||
25 | einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das | ||||
26 | Datum der Einleitung der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 | ||||
25 | Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der | 27 | wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der | ||
26 | Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und beträgt: | 28 | Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und | ||
29 | beträgt: | ||||
27 | 1. | 30 | 1. | ||
28 | bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 31 | bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
29 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 32 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
30 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, | 33 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, | ||
31 | 2. | 34 | 2. | ||
32 | bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 35 | bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
33 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 36 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
34 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von | 37 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von | ||
35 | 60 Prozent liegt, | 38 | 60 Prozent liegt, | ||
36 | 3. | 39 | 3. | ||
37 | bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 40 | bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
38 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 41 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
39 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 40 Prozent liegt. | 42 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 40 Prozent liegt. | ||
40 | Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung | 43 | Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung | ||
41 | einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, | 44 | einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, | ||
42 | wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines | 45 | wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines | ||
43 | Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach | 46 | Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach | ||
44 | Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für | 47 | Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für | ||
45 | vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom | 48 | vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom | ||
46 | einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. | 49 | einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. | ||
47 | Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb | 50 | Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb | ||
48 | von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch | 51 | von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch | ||
49 | überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus auch nach | 52 | überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus auch nach | ||
50 | Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren Prüfungen nach | 53 | Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren Prüfungen nach | ||
51 | Absatz 1 befugt. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und | 54 | Absatz 1 befugt. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und | ||
52 | 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der Voraussetzungen | 55 | 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der Voraussetzungen | ||
53 | nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der Prüfung bei der für | 56 | nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der Prüfung bei der für | ||
54 | die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen. | 57 | die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen. | ||
55 | Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 | 58 | Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 | ||
56 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können | 59 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können | ||
57 | mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen | 60 | mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen | ||
58 | Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre | 61 | Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
59 | Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen; die | 62 | Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen; die | ||
60 | Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon unberührt. | 63 | Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon unberührt. | ||
61 | Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen | 64 | Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen | ||
62 | Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | 65 | Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | ||
63 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der quartalsbezogenen | 66 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der quartalsbezogenen | ||
64 | Prüfquote. | 67 | Prüfquote. | ||
65 | (3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter | 68 | (3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter | ||
66 | Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz | 69 | Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz | ||
67 | zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen | 70 | zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen | ||
68 | Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag | 71 | Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag | ||
69 | beträgt | 72 | beträgt | ||
70 | 1. | 73 | 1. | ||
71 | 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2, | 74 | 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2, | ||
72 | 2. | 75 | 2. | ||
73 | 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes | 76 | 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes | ||
74 | 2 Satz 6, | 77 | 2 Satz 6, | ||
75 | jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung | 78 | jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung | ||
76 | durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der | 79 | durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der | ||
77 | Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren | 80 | Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren | ||
78 | zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des | 81 | zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des | ||
79 | Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | 82 | Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | ||
80 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. | 83 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. | ||
81 | (4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 | 84 | (4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 | ||
82 | wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, | 85 | wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, | ||
83 | bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die | 86 | bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die | ||
84 | Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende | 87 | Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende | ||
85 | des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je | 88 | des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je | ||
86 | Krankenhaus: | 89 | Krankenhaus: | ||
87 | 1. | 90 | 1. | ||
88 | Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre | 91 | Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
89 | Krankenhausbehandlung, | 92 | Krankenhausbehandlung, | ||
90 | 2. | 93 | 2. | ||
91 | Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von | 94 | Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von | ||
92 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1, | 95 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1, | ||
93 | 3. | 96 | 3. | ||
94 | Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen | 97 | Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen | ||
95 | Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, | 98 | Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, | ||
96 | 4. | 99 | 4. | ||
97 | Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | 100 | Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | ||
98 | nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages | 101 | nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages | ||
99 | geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind. | 102 | geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind. | ||
100 | Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der | 103 | Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der | ||
101 | Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten | 104 | Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten | ||
102 | Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das | 105 | Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das | ||
103 | einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen: | 106 | einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen: | ||
104 | 1. | 107 | 1. | ||
105 | Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal | 108 | Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal | ||
106 | eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | 109 | eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
t | 107 | Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen | t | 110 | Krankenhausbehandlung an allen Schlussrechnungen für vollstationäre |
108 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, | 111 | Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom betrachteten Quartal, im | ||
112 | vorvergangenen Quartal eingegangen sind, | ||||
109 | 2. | 113 | 2. | ||
110 | Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | 114 | Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | ||
111 | nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des | 115 | nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des | ||
112 | Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den | 116 | Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den | ||
113 | Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten | 117 | Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten | ||
114 | Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | 118 | Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
115 | Krankenhausbehandlung, | 119 | Krankenhausbehandlung, | ||
116 | 3. | 120 | 3. | ||
117 | zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, | 121 | zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, | ||
118 | die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten Quartals ergibt, | 122 | die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten Quartals ergibt, | ||
119 | 4. | 123 | 4. | ||
120 | Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu gliedern | 124 | Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu gliedern | ||
121 | sind. | 125 | sind. | ||
122 | Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und gegliedert | 126 | Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und gegliedert | ||
123 | nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die näheren Einzelheiten, | 127 | nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die näheren Einzelheiten, | ||
124 | insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren | 128 | insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren | ||
125 | Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht | 129 | Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht | ||
126 | fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der | 130 | fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der | ||
127 | Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung sind die | 131 | Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung sind die | ||
128 | Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen | 132 | Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen | ||
129 | Dienste einzubeziehen. | 133 | Dienste einzubeziehen. | ||
130 | (5) Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach | 134 | (5) Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach | ||
131 | Absatz 3 und gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine | 135 | Absatz 3 und gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine | ||
132 | aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner | 136 | aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner | ||
133 | Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu | 137 | Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu | ||
134 | berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen | 138 | berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen | ||
135 | Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal | 139 | Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal | ||
136 | ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt. | 140 | ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt. | ||
137 | (6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig | 141 | (6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig | ||
138 | 1. | 142 | 1. | ||
139 | bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz | 143 | bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz | ||
140 | 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen | 144 | 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen | ||
141 | Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer | 145 | Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer | ||
142 | Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, | 146 | Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, | ||
143 | für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich | 147 | für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich | ||
144 | berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine | 148 | berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine | ||
145 | Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 | 149 | Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 | ||
146 | Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener | 150 | Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener | ||
147 | Pflegeentgelte entfällt, | 151 | Pflegeentgelte entfällt, | ||
148 | 2. | 152 | 2. | ||
149 | bei der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d | 153 | bei der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d | ||
150 | geprüft wurden. | 154 | geprüft wurden. | ||
151 | (7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über | 155 | (7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über | ||
152 | pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für | 156 | pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für | ||
153 | Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit | 157 | Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit | ||
154 | erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der | 158 | erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der | ||
155 | Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage | 159 | Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage | ||
156 | von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des | 160 | von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des | ||
157 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt. | 161 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt. |
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