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Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
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t | 1 | Begutachtung und Beratung | t | 1 | Begutachtung und Beratung |
Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es | f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es |
2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | 2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | ||
3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | 3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | ||
4 | 1. | 4 | 1. | ||
5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | 5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | ||
6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | 6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | ||
7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | 7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | ||
8 | 2. | 8 | 2. | ||
9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | 9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | ||
10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | 10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | ||
11 | behandelnden Arzt, | 11 | behandelnden Arzt, | ||
12 | 3. | 12 | 3. | ||
13 | bei Arbeitsunfähigkeit | 13 | bei Arbeitsunfähigkeit | ||
14 | a) | 14 | a) | ||
15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | 15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | ||
16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | 16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | ||
17 | oder | 17 | oder | ||
18 | b) | 18 | b) | ||
19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | 19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | ||
20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die | 20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die | ||
21 | Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte | 21 | Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte | ||
22 | vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt. | 22 | vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt. | ||
23 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | 23 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | ||
24 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | 24 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | ||
25 | a) | 25 | a) | ||
26 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | 26 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | ||
27 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | 27 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | ||
28 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | 28 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | ||
29 | b) | 29 | b) | ||
30 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | 30 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | ||
31 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | 31 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | ||
32 | auffällig geworden ist. | 32 | auffällig geworden ist. | ||
33 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | 33 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | ||
34 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | 34 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | ||
35 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | 35 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | ||
36 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | 36 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | ||
37 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | 37 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | ||
38 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | 38 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | ||
39 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | 39 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | ||
40 | (1b) (weggefallen) | 40 | (1b) (weggefallen) | ||
41 | (1c) (weggefallen) | 41 | (1c) (weggefallen) | ||
42 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | 42 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | ||
43 | 1. | 43 | 1. | ||
n | 44 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter | n | 44 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme |
45 | Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung | 45 | von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines | ||
46 | und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der | 46 | ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei | ||
47 | Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe | 47 | beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in | ||
48 | Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen | ||||
48 | und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis | 49 | zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig | ||
49 | nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur | 50 | erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen | ||
50 | medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | 51 | Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | ||
51 | (Anschlußheilbehandlung), | 52 | (Anschlußheilbehandlung), | ||
52 | 2. | 53 | 2. | ||
53 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | 54 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | ||
54 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | 55 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | ||
55 | 3. | 56 | 3. | ||
56 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | 57 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | ||
57 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | 58 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | ||
58 | 4. | 59 | 4. | ||
59 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | 60 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | ||
t | 60 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2). | t | 61 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), |
62 | 5. | ||||
63 | den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c | ||||
64 | Absatz 2 Satz 1. | ||||
61 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | 65 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | ||
62 | Dienst prüfen lassen | 66 | Dienst prüfen lassen | ||
63 | 1. | 67 | 1. | ||
64 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | 68 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | ||
65 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | 69 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | ||
66 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | 70 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | ||
67 | 2. | 71 | 2. | ||
68 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | 72 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | ||
69 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | 73 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | ||
70 | 3. | 74 | 3. | ||
71 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | 75 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | ||
72 | 4. | 76 | 4. | ||
73 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | 77 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | ||
74 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | 78 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | ||
75 | Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach | 79 | Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach | ||
76 | Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch | 80 | Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch | ||
77 | in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein | 81 | in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein | ||
78 | Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung | 82 | Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung | ||
79 | des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist. | 83 | des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist. | ||
80 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | 84 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | ||
81 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | 85 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | ||
82 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | 86 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | ||
83 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | 87 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | ||
84 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | 88 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | ||
85 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | 89 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | ||
86 | (3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des | 90 | (3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des | ||
87 | Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen | 91 | Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen | ||
88 | fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass | 92 | fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass | ||
89 | eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des | 93 | eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des | ||
90 | Medizinischen Dienstes einzuholen. | 94 | Medizinischen Dienstes einzuholen. | ||
91 | (3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines | 95 | (3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines | ||
92 | Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des | 96 | Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des | ||
93 | Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die | 97 | Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die | ||
94 | Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das | 98 | Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das | ||
95 | Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die | 99 | Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die | ||
96 | wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und | 100 | wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und | ||
97 | nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich | 101 | nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich | ||
98 | bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden. | 102 | bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden. | ||
99 | (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | 103 | (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | ||
100 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | 104 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | ||
101 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | 105 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | ||
102 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | 106 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | ||
103 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | 107 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | ||
104 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | 108 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | ||
105 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | 109 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | ||
106 | Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | 110 | Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | ||
107 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | 111 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | ||
108 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | 112 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | ||
109 | (4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | 113 | (4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | ||
110 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | 114 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | ||
111 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | 115 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | ||
112 | fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | 116 | fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | ||
113 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt | 117 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt | ||
114 | entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des | 118 | entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des | ||
115 | Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen | 119 | Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen | ||
116 | Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von | 120 | Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von | ||
117 | Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das | 121 | Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das | ||
118 | Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die | 122 | Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die | ||
119 | Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die | 123 | Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die | ||
120 | der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, | 124 | der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, | ||
121 | wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet | 125 | wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet | ||
122 | wäre. | 126 | wäre. | ||
123 | (5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei | 127 | (5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei | ||
124 | der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie | 128 | der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie | ||
125 | sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der | 129 | sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der | ||
126 | Versicherten einzugreifen. | 130 | Versicherten einzugreifen. |
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