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Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | ||||
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t | 1 | Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | t | 1 | Leistungen zur medizinischen Rehabilitation |
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | ||||
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f | 1 | (1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um | f | 1 | (1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um |
2 | die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse | 2 | die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse | ||
3 | aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in | 3 | aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in | ||
4 | Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c | 4 | Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c | ||
5 | besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe | 5 | besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe | ||
6 | Einrichtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären | 6 | Einrichtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären | ||
7 | Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen. | 7 | Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen. | ||
8 | (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die | 8 | (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die | ||
9 | Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und | 9 | Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und | ||
10 | Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten | 10 | Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten | ||
11 | Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Für | 11 | Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Für | ||
12 | pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation | 12 | pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation | ||
13 | unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die | 13 | unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die | ||
14 | Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit | 14 | Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit | ||
15 | Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches | 15 | Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches | ||
16 | zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach | 16 | zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach | ||
17 | § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte | 17 | § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte | ||
n | 18 | Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies | n | 18 | Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu |
19 | gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des | 19 | tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die | ||
20 | Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches angemessen sind. Die | 20 | Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der | ||
21 | Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über | 21 | Krankenkasse zu übernehmen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht | ||
22 | Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. | 22 | differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 | ||
23 | § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem | 23 | und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt | ||
24 | Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von | 24 | entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 | ||
25 | Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen | ||||
26 | Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt | ||||
27 | der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande oder wird der | ||||
28 | Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des | ||||
29 | Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das | ||||
30 | sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag | ||||
31 | einer Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht | ||||
32 | das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall aus je | ||||
33 | zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten | ||||
34 | Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem | ||||
35 | weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter und Stellvertreter der | ||||
36 | zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer | ||||
25 | Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf | 37 | von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf | ||
26 | Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenvertrag ganz oder | 38 | Bundesebene bestellt. | ||
27 | teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise | ||||
28 | beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag | ||||
29 | zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene | ||||
30 | gemäß § 89a auf Antrag einer Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 | ||||
31 | Satz 1 und 4 besteht das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene | ||||
32 | in diesem Fall aus je zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der | ||||
33 | zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen | ||||
34 | Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter und | ||||
35 | Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch | ||||
36 | die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | ||||
37 | maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt. | ||||
38 | (3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des | 39 | (3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des | ||
39 | Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der | 40 | Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der | ||
40 | Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn | 41 | Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn | ||
41 | und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die | 42 | und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die | ||
42 | Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse | 43 | Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse | ||
43 | berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender | 44 | berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender | ||
t | 44 | Angehöriger. Bei einer stationären Rehabilitation haben pflegende | t | 45 | Angehöriger. Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich |
45 | Angehörige auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese | 46 | verordneten geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch | ||
46 | in derselben Einrichtung aufgenommen werden. Sollen die Pflegebedürftigen | 47 | erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete | ||
47 | in einer anderen als in der Einrichtung der pflegenden Angehörigen aufgenommen | 48 | Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Bei der | ||
48 | werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegekasse der Pflegebedürftigen | 49 | Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die Anwendung der | ||
49 | deren Versorgung auf Wunsch der pflegenden Angehörigen und mit Einwilligung | 50 | geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das Ergebnis der | ||
50 | der Pflegebedürftigen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 | 51 | Abschätzung beizufügen. Von der vertragsärztlichen Verordnung anderer | ||
51 | Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht | 52 | Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die Krankenkasse hinsichtlich der | ||
52 | werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen | 53 | medizinischen Erforderlichkeit nur dann abweichen, wenn eine von der | ||
54 | Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes | ||||
55 | vorliegt. Die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist | ||||
56 | den Versicherten und mit deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden | ||||
57 | Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkasse teilt den | ||||
58 | Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis ihrer | ||||
59 | Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und begründet die | ||||
60 | Abweichungen von der Verordnung. Mit Einwilligung der Versicherten in | ||||
61 | Textform übermittelt die Krankenkasse ihre Entscheidung schriftlich oder | ||||
62 | elektronisch den Angehörigen und Vertrauenspersonen der Versicherten sowie | ||||
63 | Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. Vor | ||||
64 | der Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über die | ||||
65 | Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die | ||||
66 | Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der Krankenkassenentscheidung durch | ||||
67 | die Krankenkasse an die in Satz 7 genannten Personen oder Einrichtungen | ||||
68 | einwilligen und teilen der Krankenkasse anschließend den Inhalt einer | ||||
69 | abgegebenen Einwilligung mit. Die Aufgaben der Krankenkasse als | ||||
70 | Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch bleiben von den Sätzen 1 bis 4 | ||||
71 | unberührt. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 | ||||
72 | bis zum 31. Dezember 2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter | ||||
73 | Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen Nachweis | ||||
74 | von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen Fällen | ||||
75 | Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige Überprüfung der | ||||
76 | Krankenkasse erbracht werden können. Bei einer stationären Rehabilitation | ||||
77 | haben pflegende Angehörige auch Anspruch auf die Versorgung der | ||||
78 | Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung aufgenommen werden. | ||||
79 | Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als in der Einrichtung der | ||||
80 | pflegenden Angehörigen aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit | ||||
81 | der Pflegekasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der | ||||
82 | pflegenden Angehörigen und mit Einwilligung der Pflegebedürftigen. Leistungen | ||||
83 | nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen | ||||
84 | nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von | ||||
85 | Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante Leistungen nach | ||||
86 | Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als stationäre Leistungen | ||||
87 | nach Absatz 2 in der Regel für drei Wochen erbracht werden sollen. Eine | ||||
88 | Verlängerung der Leistungen nach Satz 13 ist möglich, wenn dies aus | ||||
53 | Gründen dringend erforderlich. Satz 4 gilt nicht, soweit der | 89 | medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Satz 13 gilt nicht, | ||
54 | Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung | 90 | soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die | ||
55 | der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf | 91 | Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären | ||
56 | Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen | 92 | Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen | ||
57 | festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser | 93 | Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils | ||
58 | Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen | 94 | eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen | ||
59 | Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und | 95 | werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall | ||
60 | 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder | 96 | erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für | ||
61 | ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich- | 97 | Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier | ||
62 | rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, | 98 | Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, | ||
63 | eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. | 99 | deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder | ||
64 | § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse | 100 | bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus | ||
65 | einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die | 101 | medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt | ||
66 | innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen | 102 | entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe | ||
103 | von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs | ||||
104 | Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen | ||||
67 | zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 8 gilt nicht, | 105 | Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 18 gilt nicht, wenn die | ||
68 | wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. | 106 | Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Der | ||
107 | Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für | ||||
108 | Gesundheit dem Deutschen Bundestag erstmalig für das Jahr 2021 bis zum 30. | ||||
109 | Juni 2022 und danach jährlich bis zum 30. Juni 2024 einen Bericht vor, in dem | ||||
110 | die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen | ||||
111 | Rehabilitationen wiedergegeben werden. | ||||
69 | (4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den | 112 | (4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den | ||
70 | für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme | 113 | für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme | ||
71 | der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht | 114 | der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht | ||
72 | werden können. | 115 | werden können. | ||
73 | (5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen | 116 | (5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen | ||
74 | und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich | 117 | und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich | ||
75 | nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind | 118 | nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind | ||
76 | an die Krankenkasse weiterzuleiten. | 119 | an die Krankenkasse weiterzuleiten. | ||
77 | (6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine | 120 | (6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine | ||
78 | Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß | 121 | Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß | ||
79 | an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist | 122 | an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist | ||
80 | (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag | 123 | (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag | ||
81 | für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt | 124 | für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt | ||
82 | der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei | 125 | der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei | ||
83 | denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder | 126 | denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder | ||
84 | medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres | 127 | medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres | ||
85 | bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete | 128 | bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete | ||
86 | kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die | 129 | kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die | ||
87 | nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 | 130 | nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 | ||
88 | anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten. | 131 | anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten. | ||
89 | (7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der | 132 | (7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der | ||
90 | Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der | 133 | Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der | ||
91 | Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige | 134 | Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige | ||
92 | Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, | 135 | Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, | ||
93 | ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der | 136 | ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der | ||
94 | Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären | 137 | Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären | ||
95 | Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur | 138 | Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur | ||
96 | Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung | 139 | Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung | ||
97 | einzubeziehen. | 140 | einzubeziehen. |
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