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Kostenerstattung | Kostenerstattung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) | f | 1 | (1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) |
2 | Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. | 2 | Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. | ||
3 | (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen | 3 | (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen | ||
4 | Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor | 4 | Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor | ||
5 | Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer | 5 | Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer | ||
6 | hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, | 6 | hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, | ||
7 | dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem | 7 | dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem | ||
8 | Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich | 8 | Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich | ||
9 | der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären | 9 | der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären | ||
10 | Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten | 10 | Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten | ||
11 | Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der | 11 | Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der | ||
12 | Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt | 12 | Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt | ||
13 | werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser | 13 | werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser | ||
14 | Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung | 14 | Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung | ||
15 | gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b | 15 | gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b | ||
16 | Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch | 16 | Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch | ||
17 | auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse | 17 | auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse | ||
18 | bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das | 18 | bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das | ||
19 | Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom | 19 | Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom | ||
20 | Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in | 20 | Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in | ||
21 | Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 | 21 | Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 | ||
22 | sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die | 22 | sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die | ||
23 | Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 | 23 | Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 | ||
24 | Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. | 24 | Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. | ||
25 | Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein | 25 | Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein | ||
26 | Kalendervierteljahr gebunden. | 26 | Kalendervierteljahr gebunden. | ||
27 | (3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht | 27 | (3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht | ||
28 | rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind | 28 | rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind | ||
29 | dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind | 29 | dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind | ||
30 | diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die | 30 | diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die | ||
31 | Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur | 31 | Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur | ||
32 | medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des | 32 | medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des | ||
t | 33 | Neunten Buches erstattet. | t | 33 | Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die |
34 | durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern | ||||
35 | dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt. | ||||
34 | (3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, | 36 | (3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, | ||
35 | spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, | 37 | spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, | ||
36 | in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen | 38 | in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen | ||
37 | Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu | 39 | Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu | ||
38 | entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für | 40 | entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für | ||
39 | erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die | 41 | erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die | ||
40 | Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst | 42 | Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst | ||
41 | nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im | 43 | nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im | ||
42 | Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 | 44 | Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 | ||
43 | Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von | 45 | Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von | ||
44 | sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen | 46 | sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen | ||
45 | Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht | 47 | Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht | ||
46 | einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe | 48 | einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe | ||
47 | rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische | 49 | rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische | ||
48 | Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt | 50 | Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt | ||
49 | keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf | 51 | keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf | ||
50 | der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf | 52 | der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf | ||
51 | der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur | 53 | der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur | ||
52 | Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die | 54 | Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die | ||
53 | Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über | 55 | Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über | ||
54 | die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder | 56 | die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder | ||
55 | Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen | 57 | Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen | ||
56 | Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung | 58 | Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung | ||
57 | der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen. | 59 | der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen. | ||
58 | (4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen | 60 | (4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen | ||
59 | Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des | 61 | Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des | ||
60 | Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der | 62 | Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der | ||
61 | Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, | 63 | Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, | ||
62 | es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf | 64 | es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf | ||
63 | der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund | 65 | der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund | ||
64 | eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen | 66 | eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen | ||
65 | nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die | 67 | nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die | ||
66 | Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer | 68 | Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer | ||
67 | Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen | 69 | Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen | ||
68 | nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur | 70 | nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur | ||
69 | Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung | 71 | Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung | ||
70 | besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung | 72 | besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung | ||
71 | als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren | 73 | als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren | ||
72 | der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom | 74 | der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom | ||
73 | Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent | 75 | Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent | ||
74 | vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem | 76 | vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem | ||
75 | allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende | 77 | allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende | ||
76 | Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen | 78 | Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen | ||
77 | Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen | 79 | Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen | ||
78 | Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen | 80 | Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen | ||
79 | Behandlung auch ganz übernehmen. | 81 | Behandlung auch ganz übernehmen. | ||
80 | (5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der | 82 | (5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der | ||
81 | Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den | 83 | Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den | ||
82 | Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 | 84 | Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 | ||
83 | nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen | 85 | nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen | ||
84 | werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine | 86 | werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine | ||
85 | für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der | 87 | für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der | ||
86 | medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit | 88 | medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit | ||
87 | rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt | 89 | rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt | ||
88 | werden kann. | 90 | werden kann. | ||
89 | (6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 | 91 | (6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 | ||
90 | entsprechend. | 92 | entsprechend. |
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