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Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) | Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung | ||||
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t | 1 | Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) | t | 1 | Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), |
2 | Verordnungsermächtigung |
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) | Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung | ||||
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f | 1 | (1) __1 Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ | f | 1 | (1) __1 Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ |
n | 2 | 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale, alters-, geschlechts- und | n | 2 | 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- |
3 | risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen | 3 | und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und | ||
4 | Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den | 4 | Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). __2 Mit den risikoadjustierten | ||
5 | alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein | 5 | Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. __3 Durch | ||
6 | Risikostrukturausgleich durchgeführt, mit dem die finanziellen Auswirkungen | 6 | diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den | ||
7 | von Unterschieden in der Verteilung der Versicherten auf nach Alter und | 7 | Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf | ||
8 | Geschlecht getrennte Versichertengruppen (§ 267 Abs. 2) und __2 | 8 | nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben. | ||
9 | Morbiditätsgruppen (§ 268) zwischen den Krankenkassen ausgeglichen werden. | 9 | (2) __1 Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der | ||
10 | (2) __1 Die Grundpauschale und die alters-, geschlechts- und | 10 | Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, | ||
11 | risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten | 11 | ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld haben. __2 Die Morbidität der | ||
12 | Leistungsausgaben der Krankenkassen. Die standardisierten Leistungsausgaben je | 12 | Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, | ||
13 | Versicherten werden auf der Basis der durchschnittlichen Leistungsausgaben je | 13 | Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen | ||
14 | Versicherten aller Krankenkassen jährlich so bestimmt, daß das Verhältnis der | 14 | dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. __3 Regionale Merkmale sind | ||
15 | standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen | 15 | solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen | ||
16 | zueinander dem Verhältnis der nach § 267 Abs. 3 für alle Krankenkassen | 16 | können. | ||
17 | ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der | 17 | (3) Die Grundpauschale und die und risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen | ||
18 | Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 zueinander entspricht. | 18 | zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen. | ||
19 | (3) (weggefallen) | ||||
20 | (4) Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 2 | 19 | (4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 | ||
20 | orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen | ||||
21 | Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei | ||||
21 | bleiben außer Betracht | 22 | bleiben außer Betracht | ||
22 | 1. | 23 | 1. | ||
23 | die von Dritten erstatteten Ausgaben, | 24 | die von Dritten erstatteten Ausgaben, | ||
24 | 2. | 25 | 2. | ||
25 | Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für | 26 | Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für | ||
26 | Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht. | 27 | Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht. | ||
n | 27 | Aufwendungen für eine stationäre Anschlußrehabilitation (§ 40 Abs. 6 Satz 1) | n | ||
28 | sind in die Ermittlung der durchschnittlichen Leistungsausgaben nach Satz 1 | ||||
29 | einzubeziehen. Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und | 28 | Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte | ||
30 | -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und | 29 | werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte. | ||
31 | -zahnärzte. | 30 | (5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der | ||
31 | standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die | ||||
32 | zugleich | ||||
33 | 1. | ||||
34 | Anreize zu Risikoselektion verringern und | ||||
35 | 2. | ||||
36 | keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen | ||||
37 | setzen. | ||||
32 | (5) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist | 38 | (6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und | ||
33 | die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der | 39 | weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die | ||
34 | Höhe der Zuweisung nach Absatz 2 Satz 1 jährlich bekannt | 40 | Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt | ||
35 | 1. | 41 | 1. | ||
36 | die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich | 42 | die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich | ||
n | 37 | beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Versichertengruppen (§ | n | 43 | beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach |
38 | 267 Abs. 2) und Morbiditätsgruppen (§ 268 Abs. 1), und | 44 | Absatz 2, und | ||
39 | 2. | 45 | 2. | ||
n | 40 | die Höhe der alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge. | n | 46 | die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge. |
41 | 3. | 47 | Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen | ||
42 | (weggefallen) | ||||
43 | Das Bundesversicherungsamt kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und | ||||
44 | Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der | 48 | Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die | ||
45 | Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise | 49 | Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und | ||
46 | verlangen. | 50 | Nachweise verlangen. | ||
47 | (6) Das Bundesversicherungsamt stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte | 51 | (7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr | ||
48 | nach Absatz 5 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. __1 Es legt bei der | 52 | die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. __1 Es legt bei der | ||
49 | Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1, die | 53 | Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die | ||
50 | zuletzt erhobene Zahl der Versicherten der Krankenkassen und die zum 1. | 54 | zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach | ||
51 | Oktober des Vorjahres erhobene Zahl der Versicherten der Krankenkassen je | ||||
52 | Versichertengruppe nach § 267 Abs. 2 und je __2 Morbiditätsgruppe nach § 268 | ||||
53 | zugrunde. __3 Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisung für | 55 | Absatz 2 zugrunde. __2 Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der | ||
54 | jede Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt aus den für dieses Jahr | 56 | Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den | ||
55 | erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den zum 1. __4 Oktober | 57 | für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für | ||
56 | dieses Jahres erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu | 58 | dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu | ||
57 | ermitteln. __5 Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als | 59 | ermitteln. __3 Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als | ||
58 | Abschlagszahlungen. __6 Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der | 60 | Abschlagszahlungen. __4 Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der | ||
59 | Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. __7 Werden nach | 61 | Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. __5 Werden nach | ||
60 | Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische | 62 | Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische | ||
n | 61 | Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das | n | 63 | Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für |
62 | Bundesversicherungsamt diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der | 64 | Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen | ||
63 | Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. __8 | 65 | nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. __6 Klagen gegen die | ||
64 | Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich | 66 | Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf | ||
65 | einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende | 67 | entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung. | ||
66 | Wirkung. | ||||
67 | (7) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit | 68 | (8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit | ||
68 | Zustimmung des Bundesrates das Nähere über | 69 | Zustimmung des Bundesrates das Nähere über | ||
69 | 1. | 70 | 1. | ||
n | 70 | die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1 und ihre | n | 71 | die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte |
71 | Bekanntgabe an die Versicherten, der Werte nach Absatz 5 sowie die Art, den | 72 | nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der | ||
72 | Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des | 73 | für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen | ||
73 | Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Daten, | 74 | Berechnungswerte, | ||
74 | 2. | 75 | 2. | ||
n | 75 | die Abgrenzung der Leistungsausgaben nach Absatz 2, 4 und 5; dabei können | n | 76 | die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben |
76 | für in § 267 Abs. 3 genannte Versichertengruppen abweichend von Absatz 2 Satz 3 | 77 | nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch | ||
78 | der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere | ||||
77 | besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung | 79 | Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des | ||
78 | des Krankengeldes geregelt werden, | 80 | Krankengeldes geregelt werden, | ||
79 | 2a. | 81 | 2a. | ||
80 | die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben | 82 | die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben | ||
n | 81 | nach § 270 sowie die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser | n | 83 | nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben |
82 | Ausgaben, | 84 | sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden | ||
85 | Daten, | ||||
86 | 2b. | ||||
87 | die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 | ||||
88 | einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend | ||||
89 | von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der | ||||
90 | regionalen Merkmale, | ||||
83 | 3. | 91 | 3. | ||
n | 84 | die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Versichertengruppen nach § 267 | n | 92 | die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g |
85 | Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch | ||||
86 | abweichend von § 267 Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung der | ||||
87 | Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des | ||||
88 | Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der | 93 | hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich | ||
89 | Teilnahme und des Verfahrens der Erhebung und Übermittlung der für die | 94 | der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die | ||
90 | Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten, | 95 | Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten, | ||
91 | 4. | 96 | 4. | ||
n | 92 | die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs | n | 97 | die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs, |
93 | einschließlich der Stelle, der die Berechnungen und die Durchführung des | ||||
94 | Zahlungsverkehrs übertragen werden können, | ||||
95 | 5. | 98 | 5. | ||
96 | die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen, | 99 | die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen, | ||
97 | 6. | 100 | 6. | ||
n | 98 | das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs, | n | 101 | das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des |
102 | Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten | ||||
103 | gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten, | ||||
99 | 7. | 104 | 7. | ||
n | 100 | die Festsetzung der Stichtage und Fristen nach § 267; anstelle des | n | 105 | die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12, |
101 | Stichtages nach § 267 Abs. 2 kann ein Erhebungszeitraum bestimmt werden, | ||||
102 | 8. | 106 | 8. | ||
n | 103 | die von den Krankenkassen, den Rentenversicherungsträgern und den | n | 107 | die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des |
104 | Leistungserbringern mitzuteilenden Angaben, | 108 | Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung | ||
109 | von Gutachten nach Absatz 10, | ||||
105 | 9. | 110 | 9. | ||
106 | die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der | 111 | die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der | ||
107 | Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter | 112 | Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter | ||
108 | Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und | 113 | Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und | ||
109 | der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274. | 114 | der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274. | ||
n | 110 | Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Absatz 4 Satz 2 und | n | 115 | Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne |
111 | Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden. | 116 | Zustimmung des Bundesrates erlassen werden. | ||
112 | (8) (weggefallen) | 117 | (8) (weggefallen) | ||
113 | (9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich | 118 | (9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich | ||
114 | nicht teil. | 119 | nicht teil. | ||
t | 115 | (10) (weggefallen) | t | 120 | (10) __1 Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den |
121 | Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des | ||||
122 | Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch | ||||
123 | den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des | ||||
124 | Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem | ||||
125 | Gutachten zu überprüfen. __2 Das Bundesministerium für Gesundheit kann den | ||||
126 | Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die | ||||
127 | Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich | ||||
128 | zu untersuchen. __3 Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 | ||||
129 | Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die | ||||
130 | Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs | ||||
131 | einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich | ||||
132 | zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen | ||||
133 | Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für | ||||
134 | Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. __4 Für den Zweck des | ||||
135 | Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen | ||||
136 | nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der | ||||
137 | Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen. | ||||
138 | (11) __1 Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds | ||||
139 | für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der | ||||
140 | bis zum 31. __2 März 2020 geltenden Fassung. __3 Die Anpassung der | ||||
141 | Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur- | ||||
142 | Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur- | ||||
143 | Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach | ||||
144 | Absatz 3 zu berücksichtigen. | ||||
145 | (12) __1 Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen | ||||
146 | Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen | ||||
147 | nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent | ||||
148 | begrenzt. __2 Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für | ||||
149 | die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in | ||||
150 | einem Land. __3 Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz | ||||
151 | der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von | ||||
152 | Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen | ||||
153 | nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land | ||||
154 | verteilt. |
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