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Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | ||||
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t | 1 | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, | t | 1 | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, |
2 | Behandlungsbedarf der Versicherten | 2 | Behandlungsbedarf der Versicherten |
Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | ||||
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f | 1 | (1) Abweichend von § 82 Abs. 2 __1 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung | f | 1 | (1) Abweichend von § 82 Abs. 2 __1 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung |
2 | vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; | 2 | vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; | ||
3 | dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. | 3 | dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. | ||
4 | (2) __1 Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der | 4 | (2) __1 Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der | ||
5 | Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf | 5 | Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf | ||
6 | der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. | 6 | der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. | ||
7 | __2 Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der | 7 | __2 Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der | ||
8 | vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. __3 Die | 8 | vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. __3 Die | ||
9 | Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen | 9 | Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen | ||
10 | Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um | 10 | Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um | ||
11 | insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur | 11 | insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur | ||
12 | zu berücksichtigen. __4 Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den | 12 | zu berücksichtigen. __4 Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den | ||
13 | Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung | 13 | Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung | ||
14 | der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen | 14 | der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen | ||
15 | nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den | 15 | nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den | ||
16 | Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige | 16 | Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige | ||
17 | Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden | 17 | Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden | ||
18 | Leistungserbringern vereinbart werden. __5 Bei der Festlegung des Zu- oder | 18 | Leistungserbringern vereinbart werden. __5 Bei der Festlegung des Zu- oder | ||
19 | Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der | 19 | Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der | ||
20 | Versicherten sichergestellt ist. __6 Aus dem vereinbarten Punktwert nach | 20 | Versicherten sichergestellt ist. __6 Aus dem vereinbarten Punktwert nach | ||
21 | diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen | 21 | diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen | ||
22 | gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen | 22 | gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen | ||
23 | (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. __7 Besonders förderungswürdige | 23 | (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. __7 Besonders förderungswürdige | ||
24 | Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die | 24 | Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die | ||
25 | telemedizinisch erbracht werden. | 25 | telemedizinisch erbracht werden. | ||
26 | (3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 | 26 | (3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 | ||
27 | genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit | 27 | genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit | ||
28 | Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender | 28 | Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender | ||
29 | Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden | 29 | Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden | ||
30 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche | 30 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche | ||
31 | Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen | 31 | Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen | ||
32 | Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des | 32 | Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des | ||
33 | einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur | 33 | einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur | ||
34 | der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem | 34 | der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem | ||
35 | nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte | 35 | nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte | ||
36 | Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. | 36 | Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. | ||
37 | 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit | 37 | 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit | ||
38 | den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber | 38 | den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber | ||
39 | hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der | 39 | hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der | ||
40 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des | 40 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des | ||
41 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen | 41 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen | ||
42 | zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung | 42 | zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung | ||
43 | der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro- | 43 | der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro- | ||
44 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den | 44 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den | ||
45 | Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 | 45 | Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 | ||
46 | vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro- | 46 | vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro- | ||
47 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten: | 47 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten: | ||
48 | 1. | 48 | 1. | ||
49 | Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit | 49 | Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit | ||
50 | gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, | 50 | gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, | ||
51 | 2. | 51 | 2. | ||
52 | Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3, | 52 | Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3, | ||
53 | 3. | 53 | 3. | ||
54 | Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die | 54 | Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die | ||
55 | Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 3 erbracht werden, | 55 | Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 3 erbracht werden, | ||
56 | sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt, | 56 | sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt, | ||
57 | 4. | 57 | 4. | ||
58 | Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch | 58 | Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch | ||
59 | einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach | 59 | einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach | ||
60 | Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden | 60 | Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden | ||
61 | Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2, | 61 | Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2, | ||
62 | 5. | 62 | 5. | ||
63 | Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden | 63 | Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden | ||
64 | oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten | 64 | oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten | ||
65 | erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und | 65 | erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und | ||
66 | behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen | 66 | behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen | ||
67 | Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, und | 67 | Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, und | ||
68 | 6. | 68 | 6. | ||
69 | Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen | 69 | Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen | ||
70 | Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a | 70 | Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a | ||
71 | Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei | 71 | Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei | ||
72 | einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der | 72 | einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der | ||
73 | Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je | 73 | Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je | ||
74 | Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für | 74 | Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für | ||
75 | Vertragsärzte begrenzt. | 75 | Vertragsärzte begrenzt. | ||
76 | Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten | 76 | Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten | ||
77 | Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach | 77 | Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach | ||
78 | Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen | 78 | Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen | ||
79 | oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung | 79 | oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung | ||
80 | und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz | 80 | und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz | ||
81 | 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in | 81 | 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in | ||
82 | den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 | 82 | den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 | ||
83 | genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen | 83 | genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen | ||
84 | Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den | 84 | Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den | ||
85 | Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, | 85 | Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, | ||
86 | begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Dabei haben sie die vom | 86 | begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Dabei haben sie die vom | ||
87 | Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Absatz 5 Satz 7 zu | 87 | Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Absatz 5 Satz 7 zu | ||
88 | berücksichtigen. | 88 | berücksichtigen. | ||
89 | (3a) __1 Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen | 89 | (3a) __1 Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen | ||
90 | Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den | 90 | Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den | ||
91 | Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen | 91 | Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen | ||
92 | Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. __2 Weichen die | 92 | Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. __2 Weichen die | ||
93 | nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so | 93 | nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so | ||
94 | ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung | 94 | ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung | ||
95 | der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. | 95 | der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. | ||
96 | __3 Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl | 96 | __3 Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl | ||
97 | der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu | 97 | der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu | ||
98 | ermitteln. __4 Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten | 98 | ermitteln. __4 Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten | ||
99 | Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen | 99 | Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen | ||
100 | Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, | 100 | Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, | ||
101 | spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der | 101 | spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der | ||
102 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für | 102 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für | ||
103 | Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme | 103 | Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme | ||
104 | der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 __5 Satz 5 sind auf die nach | 104 | der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 __5 Satz 5 sind auf die nach | ||
105 | Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen. | 105 | Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen. | ||
t | t | 106 | (3b) __1 Mindert sich das Gesamthonorar eines vertragsärztlichen | ||
107 | Leistungserbringers um mehr als 10 Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal und | ||||
108 | ist diese Honorarminderung in einem Fallzahlrückgang in Folge einer Pandemie, | ||||
109 | Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses | ||||
110 | begründet, kann die Kassenärztliche Vereinigung eine befristete | ||||
111 | Ausgleichszahlung an den vertragsärztlichen Leistungserbringer leisten. __2 | ||||
112 | Die Ausgleichszahlung ist beschränkt auf Leistungen, die gemäß Absatz 3 Satz 5 | ||||
113 | und 6 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden. __3 | ||||
114 | Die Ausgleichszahlung ist in der Höhe zu mindern, in der der vertragsärztliche | ||||
115 | Leistungserbringer Entschädigungen nach dem Infektionsschutzgesetz oder | ||||
116 | finanzielle Hilfen aufgrund anderer Anspruchsgrundlagen erhält. __4 Die | ||||
117 | Aufwendungen für die Ausgleichszahlungen sind der Kassenärztlichen Vereinigung | ||||
118 | durch die Krankenkassen zeitnah zu erstatten. __5 Die Kassenärztliche | ||||
119 | Vereinigung hat den Krankenkassen die zur Erstattung notwendigen Daten zur | ||||
120 | Verfügung zu stellen. | ||||
106 | (4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs | 121 | (4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs | ||
107 | jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im | 122 | jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im | ||
108 | Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 | 123 | Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 | ||
109 | vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen | 124 | vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen | ||
110 | 1. | 125 | 1. | ||
111 | der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der | 126 | der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der | ||
112 | jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | 127 | jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | ||
113 | 2. | 128 | 2. | ||
114 | der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im | 129 | der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im | ||
115 | Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | 130 | Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | ||
116 | 3. | 131 | 3. | ||
117 | von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer | 132 | von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer | ||
118 | Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der | 133 | Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der | ||
119 | Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 | 134 | Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 | ||
120 | Absatz 1 beruhen, | 135 | Absatz 1 beruhen, | ||
121 | 4. | 136 | 4. | ||
122 | des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von | 137 | des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von | ||
123 | Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und | 138 | Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und | ||
124 | 5. | 139 | 5. | ||
125 | des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von | 140 | des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von | ||
126 | Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung; | 141 | Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung; | ||
127 | dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß | 142 | dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß | ||
128 | Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den | 143 | Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den | ||
129 | Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil | 144 | Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil | ||
130 | an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | 145 | an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | ||
131 | Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten | 146 | Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten | ||
132 | Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für | 147 | Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für | ||
133 | vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer | 148 | vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer | ||
134 | Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der | 149 | Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der | ||
135 | Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der | 150 | Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der | ||
136 | Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 | 151 | Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 | ||
137 | Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und | 152 | Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und | ||
138 | Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom | 153 | Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom | ||
139 | Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten | 154 | Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten | ||
140 | Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante | 155 | Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante | ||
141 | Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils | 156 | Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils | ||
142 | jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer | 157 | jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer | ||
143 | Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach | 158 | Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach | ||
144 | Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der | 159 | Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der | ||
145 | Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der | 160 | Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der | ||
146 | Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren. | 161 | Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren. | ||
147 | (4a) Über eine mit __1 Wirkung ab dem 1. __2 Januar 2017 einmalige | 162 | (4a) Über eine mit __1 Wirkung ab dem 1. __2 Januar 2017 einmalige | ||
148 | basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten | 163 | basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten | ||
149 | Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu | 164 | Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu | ||
150 | verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der | 165 | verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der | ||
151 | Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche | 166 | Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche | ||
152 | Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten | 167 | Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten | ||
153 | mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche | 168 | mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche | ||
154 | an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete | 169 | an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete | ||
155 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. __3 Die | 170 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. __3 Die | ||
156 | Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 | 171 | Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 | ||
157 | durchgeführt. __4 Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem | 172 | durchgeführt. __4 Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem | ||
158 | Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. __5 | 173 | Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. __5 | ||
159 | September 2016 mit. __6 Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des | 174 | September 2016 mit. __6 Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des | ||
160 | Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz | 175 | Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz | ||
161 | 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig | 176 | 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig | ||
162 | war. __7 Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu | 177 | war. __7 Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu | ||
163 | niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter | 178 | niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter | ||
164 | Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. __8 | 179 | Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. __8 | ||
165 | Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 | 180 | Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 | ||
166 | unbegründet zu niedrig war. __9 Die durch die vereinbarte Erhöhung des | 181 | unbegründet zu niedrig war. __9 Die durch die vereinbarte Erhöhung des | ||
167 | Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende | 182 | Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende | ||
168 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | 183 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | ||
169 | betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr | 184 | betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr | ||
170 | 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im | 185 | 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im | ||
171 | Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte | 186 | Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte | ||
172 | Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. __10 Die Erhöhung erfolgt | 187 | Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. __10 Die Erhöhung erfolgt | ||
173 | um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen | 188 | um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen | ||
174 | einheitlichen Faktor. __11 Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise | 189 | einheitlichen Faktor. __11 Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise | ||
175 | über mehrere Jahre verteilt werden. __12 Die zusätzlichen Mittel sind zur | 190 | über mehrere Jahre verteilt werden. __12 Die zusätzlichen Mittel sind zur | ||
176 | Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. __13 Umverteilungen zu | 191 | Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. __13 Umverteilungen zu | ||
177 | Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen. | 192 | Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen. | ||
178 | (5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen | 193 | (5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen | ||
179 | 1. | 194 | 1. | ||
180 | zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des | 195 | zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des | ||
181 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4, | 196 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4, | ||
182 | 2. | 197 | 2. | ||
183 | zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 | 198 | zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 | ||
184 | Satz 1 Nummer 2 sowie | 199 | Satz 1 Nummer 2 sowie | ||
185 | 3. | 200 | 3. | ||
186 | zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | 201 | zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | ||
187 | Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 | 202 | Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 | ||
188 | genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des | 203 | genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des | ||
189 | Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz | 204 | Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz | ||
190 | 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für | 205 | 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für | ||
191 | jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche | 206 | jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche | ||
192 | Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen | 207 | Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen | ||
193 | gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien | 208 | gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien | ||
194 | (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage | 209 | (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage | ||
195 | des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 | 210 | des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 | ||
196 | Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu | 211 | Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu | ||
197 | aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende | 212 | aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende | ||
198 | Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann | 213 | Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann | ||
199 | das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die | 214 | das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die | ||
200 | Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. | 215 | Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. | ||
201 | Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung | 216 | Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung | ||
202 | des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie | 217 | des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie | ||
203 | zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der | 218 | zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der | ||
204 | einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber | 219 | einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber | ||
205 | hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach | 220 | hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach | ||
206 | Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur | 221 | Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur | ||
207 | Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von | 222 | Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von | ||
208 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz | 223 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz | ||
209 | 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August | 224 | 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August | ||
210 | zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens | 225 | zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens | ||
211 | zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete | 226 | zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete | ||
212 | pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen | 227 | pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen | ||
213 | des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der | 228 | des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der | ||
214 | Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die | 229 | Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die | ||
215 | Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem | 230 | Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem | ||
216 | jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des | 231 | jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des | ||
217 | Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis | 232 | Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis | ||
218 | einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. In den Jahren, | 233 | einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. In den Jahren, | ||
219 | in denen die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der | 234 | in denen die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der | ||
220 | Jahre 2020 bis 2022, 2021 bis 2023 und 2022 bis 2024 durch das Institut des | 235 | Jahre 2020 bis 2022, 2021 bis 2023 und 2022 bis 2024 durch das Institut des | ||
221 | Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind die Kodiereffekte, | 236 | Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind die Kodiereffekte, | ||
222 | die durch die Einführung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz | 237 | die durch die Einführung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz | ||
223 | 3 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 | 238 | 3 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 | ||
224 | entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der | 239 | entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der | ||
225 | Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der | 240 | Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der | ||
226 | Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei | 241 | Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei | ||
227 | welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren | 242 | welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren | ||
228 | medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 | 243 | medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 | ||
229 | Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der | 244 | Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der | ||
230 | Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm | 245 | Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm | ||
231 | beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von | 246 | beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von | ||
232 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | 247 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | ||
233 | (6) __1 Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. __2 März 2012 | 248 | (6) __1 Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. __2 März 2012 | ||
234 | Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen | 249 | Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen | ||
235 | und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen | 250 | und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen | ||
236 | von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des | 251 | von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des | ||
237 | Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die | 252 | Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die | ||
238 | jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. __3 Juni eines jeden Jahres | 253 | jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. __3 Juni eines jeden Jahres | ||
239 | zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend. | 254 | zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend. |
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