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Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen | Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen | ||||
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t | 1 | Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen | t | 1 | Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen |
Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen | Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen | ||||
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f | 1 | (1) __1 Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten | f | 1 | (1) __1 Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten |
2 | Leistungen wird ab dem 1. __2 Januar 2017 anhand von Vereinbarungen geprüft, | 2 | Leistungen wird ab dem 1. __2 Januar 2017 anhand von Vereinbarungen geprüft, | ||
3 | die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam | 3 | die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam | ||
4 | und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zu treffen sind. __3 | 4 | und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zu treffen sind. __3 | ||
5 | Auf Grundlage dieser Vereinbarungen können Nachforderungen wegen | 5 | Auf Grundlage dieser Vereinbarungen können Nachforderungen wegen | ||
6 | unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Absatz 3 festgelegt werden. __4 | 6 | unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Absatz 3 festgelegt werden. __4 | ||
7 | In den Vereinbarungen müssen Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in | 7 | In den Vereinbarungen müssen Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in | ||
8 | allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein. __5 Die | 8 | allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein. __5 Die | ||
9 | Vereinbarungen nach Satz 1 gelten für Leistungen, die ab dem 1. __6 Januar | 9 | Vereinbarungen nach Satz 1 gelten für Leistungen, die ab dem 1. __6 Januar | ||
10 | 2017 verordnet werden. | 10 | 2017 verordnet werden. | ||
11 | (1a) __1 Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe gilt eine angemessene | 11 | (1a) __1 Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe gilt eine angemessene | ||
12 | Überschreitung der Menge gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen | 12 | Überschreitung der Menge gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen | ||
13 | grundsätzlich nicht als unwirtschaftlich. __2 Das Nähere ist in den | 13 | grundsätzlich nicht als unwirtschaftlich. __2 Das Nähere ist in den | ||
14 | Vereinbarungen nach Absatz 1 Satz 1 zu regeln. | 14 | Vereinbarungen nach Absatz 1 Satz 1 zu regeln. | ||
t | 15 | (1a) Muss für ein Arzneimittel auf Grund eines Arzneimittelrückrufs oder einer | t | 15 | (1b) Muss für ein Arzneimittel auf Grund eines Arzneimittelrückrufs oder einer |
16 | von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit | 16 | von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit | ||
17 | erneut ein Arzneimittel verordnet werden, ist die erneute Verordnung des | 17 | erneut ein Arzneimittel verordnet werden, ist die erneute Verordnung des | ||
18 | Arzneimittels oder eines vergleichbaren Arzneimittels bei der | 18 | Arzneimittels oder eines vergleichbaren Arzneimittels bei der | ||
19 | Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 als Praxisbesonderheit zu | 19 | Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 als Praxisbesonderheit zu | ||
20 | berücksichtigen. | 20 | berücksichtigen. | ||
21 | (2) __1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund | 21 | (2) __1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund | ||
22 | der Krankenkassen vereinbaren einheitliche Rahmenvorgaben für die Prüfungen | 22 | der Krankenkassen vereinbaren einheitliche Rahmenvorgaben für die Prüfungen | ||
23 | nach Absatz 1. __2 Darin ist insbesondere festzulegen, in welchem Umfang | 23 | nach Absatz 1. __2 Darin ist insbesondere festzulegen, in welchem Umfang | ||
24 | Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt werden sollen. __3 | 24 | Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt werden sollen. __3 | ||
25 | Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt, dass individuelle | 25 | Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt, dass individuelle | ||
26 | Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung | 26 | Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung | ||
27 | einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht | 27 | einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht | ||
28 | für Einzelfallprüfungen. __4 Die Vereinbarungspartner nach Satz 1 legen zudem | 28 | für Einzelfallprüfungen. __4 Die Vereinbarungspartner nach Satz 1 legen zudem | ||
29 | besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln fest, die bei | 29 | besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln fest, die bei | ||
30 | den Prüfungen nach Absatz 1 anzuerkennen sind. __5 Die Vertragspartner nach | 30 | den Prüfungen nach Absatz 1 anzuerkennen sind. __5 Die Vertragspartner nach | ||
31 | Absatz 1 Satz 1 können darüber hinaus weitere anzuerkennende besondere | 31 | Absatz 1 Satz 1 können darüber hinaus weitere anzuerkennende besondere | ||
32 | Verordnungsbedarfe vereinbaren. __6 Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 | 32 | Verordnungsbedarfe vereinbaren. __6 Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 | ||
33 | erstmalig bis zum 31. __7 Oktober 2015 nicht zustande, entscheidet das | 33 | erstmalig bis zum 31. __7 Oktober 2015 nicht zustande, entscheidet das | ||
34 | zuständige Schiedsamt gemäß § 89. | 34 | zuständige Schiedsamt gemäß § 89. | ||
35 | (2a) __1 Nachforderungen nach Absatz 1 Satz 2 sind auf die Differenz der | 35 | (2a) __1 Nachforderungen nach Absatz 1 Satz 2 sind auf die Differenz der | ||
36 | Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten | 36 | Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten | ||
37 | Leistung zu begrenzen. __2 Etwaige Einsparungen begründen keinen Anspruch | 37 | Leistung zu begrenzen. __2 Etwaige Einsparungen begründen keinen Anspruch | ||
38 | zugunsten des verordnenden Arztes. __3 Das Nähere wird in den einheitlichen | 38 | zugunsten des verordnenden Arztes. __3 Das Nähere wird in den einheitlichen | ||
39 | Rahmenvorgaben nach Absatz 2 vereinbart. | 39 | Rahmenvorgaben nach Absatz 2 vereinbart. | ||
40 | (3) __1 Sofern Vereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 31. __2 Juli 2016 ganz | 40 | (3) __1 Sofern Vereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 31. __2 Juli 2016 ganz | ||
41 | oder teilweise nicht zustande kommen, wird der Vertragsinhalt durch das | 41 | oder teilweise nicht zustande kommen, wird der Vertragsinhalt durch das | ||
42 | zuständige Schiedsamt gemäß § 89 festgesetzt. __3 Bis zu einer Vereinbarung | 42 | zuständige Schiedsamt gemäß § 89 festgesetzt. __3 Bis zu einer Vereinbarung | ||
43 | nach Absatz 1 gelten die Regelungen in den §§ 84, 106, 296 und 297 in der am | 43 | nach Absatz 1 gelten die Regelungen in den §§ 84, 106, 296 und 297 in der am | ||
44 | 31. __4 Dezember 2016 geltenden Fassung fort. | 44 | 31. __4 Dezember 2016 geltenden Fassung fort. | ||
45 | (4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht: | 45 | (4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht: | ||
46 | 1. | 46 | 1. | ||
47 | Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem | 47 | Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem | ||
48 | Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a; | 48 | Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a; | ||
49 | 2. | 49 | 2. | ||
50 | Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a | 50 | Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a | ||
51 | Absatz 8 beigetreten ist; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die | 51 | Absatz 8 beigetreten ist; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die | ||
52 | notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden | 52 | notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden | ||
53 | Ärzte und die Laufzeit der Verträge; | 53 | Ärzte und die Laufzeit der Verträge; | ||
54 | 3. | 54 | 3. | ||
55 | Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder | 55 | Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder | ||
56 | Rehabilitationseinrichtungen nach § 73 Absatz 2 Satz 1 Nummer 7; | 56 | Rehabilitationseinrichtungen nach § 73 Absatz 2 Satz 1 Nummer 7; | ||
57 | 4. | 57 | 4. | ||
58 | Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Absatz 11 Satz 1. | 58 | Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Absatz 11 Satz 1. | ||
59 | (5) § 130b Absatz 2 und § 130c Absatz 4 bleiben unberührt. | 59 | (5) § 130b Absatz 2 und § 130c Absatz 4 bleiben unberührt. |
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