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Sie können sich § 275c SGB V auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) 1Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. 2Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. 3Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. 4Die Prüfungen nach Satz 1 sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist.
(2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und beträgt:
(3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt
(4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je Krankenhaus:
(5) 1Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Absatz 3 und gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine aufschiebende Wirkung. 2Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen. 3Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt.
(6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig
(7) 1Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. 2Vereinbarungen auf Grundlage von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt.
Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | ||||
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t | 1 | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den | t | 1 | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den |
2 | Medizinischen Dienst | 2 | Medizinischen Dienst |
Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst | ||||
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f | 1 | (1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des | f | 1 | (1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des |
2 | Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse | 2 | Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse | ||
3 | einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls | 3 | einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls | ||
4 | die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat | 4 | die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat | ||
5 | die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro | 5 | die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro | ||
6 | zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung | 6 | zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung | ||
7 | eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen | 7 | eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen | ||
8 | Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 | 8 | Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 | ||
9 | Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den | 9 | Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den | ||
10 | Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 | 10 | Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 | ||
11 | sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 | 11 | sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 | ||
12 | nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, | 12 | nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, | ||
13 | der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist. | 13 | der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist. | ||
14 | (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 | 14 | (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 | ||
15 | Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | 15 | Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | ||
16 | bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal | 16 | bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal | ||
17 | eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines | 17 | eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines | ||
18 | Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen | 18 | Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen | ||
19 | (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene | 19 | (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene | ||
20 | Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse | 20 | Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse | ||
21 | bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | 21 | bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung | ||
22 | durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus | 22 | durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus | ||
23 | in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus | 23 | in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus | ||
24 | nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu | 24 | nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu | ||
25 | einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das | 25 | einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das | ||
26 | Datum der Einleitung der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 | 26 | Datum der Einleitung der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 | ||
27 | wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der | 27 | wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der | ||
28 | Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und | 28 | Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und | ||
29 | beträgt: | 29 | beträgt: | ||
30 | 1. | 30 | 1. | ||
31 | bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 31 | bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
32 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 32 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
33 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, | 33 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, | ||
34 | 2. | 34 | 2. | ||
35 | bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 35 | bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
36 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 36 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
37 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von | 37 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von | ||
38 | 60 Prozent liegt, | 38 | 60 Prozent liegt, | ||
39 | 3. | 39 | 3. | ||
40 | bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | 40 | bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter | ||
41 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | 41 | Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen | ||
42 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 40 Prozent liegt. | 42 | für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 40 Prozent liegt. | ||
43 | Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung | 43 | Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung | ||
44 | einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, | 44 | einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, | ||
45 | wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines | 45 | wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines | ||
46 | Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach | 46 | Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach | ||
47 | Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für | 47 | Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für | ||
48 | vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom | 48 | vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom | ||
49 | einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. | 49 | einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. | ||
50 | Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb | 50 | Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb | ||
51 | von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch | 51 | von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch | ||
n | 52 | überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus auch nach | n | 52 | überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus ab dem Jahr |
53 | Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren Prüfungen nach | 53 | 2022 auch nach Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren | ||
54 | Absatz 1 befugt. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und | 54 | Prüfungen nach Absatz 1 befugt. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz | ||
55 | 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der Voraussetzungen | 55 | 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der | ||
56 | nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der Prüfung bei der für | 56 | Voraussetzungen nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der | ||
57 | die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen. | 57 | Prüfung bei der für die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde | ||
58 | Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 | 58 | gemeinsam anzuzeigen. Krankenkassen, die in einem Quartal von einem | ||
59 | Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für vollstationäre | ||||
60 | Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine Schlussrechnung und | ||||
61 | höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote resultierende Anzahl an | ||||
59 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können | 62 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den | ||
60 | mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen | 63 | Medizinischen Dienst prüfen lassen; die Übermittlung und Auswertung der Daten | ||
61 | Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre | 64 | nach Absatz 4 bleibt davon unberührt. Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld | ||
62 | Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen; die | 65 | einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 | ||
63 | Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon unberührt. | ||||
64 | Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen | ||||
65 | Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | ||||
66 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der quartalsbezogenen | 66 | Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der | ||
67 | Prüfquote. | 67 | quartalsbezogenen Prüfquote. | ||
68 | (3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter | 68 | (3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter | ||
69 | Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz | 69 | Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz | ||
70 | zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen | 70 | zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen | ||
71 | Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag | 71 | Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag | ||
72 | beträgt | 72 | beträgt | ||
73 | 1. | 73 | 1. | ||
74 | 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2, | 74 | 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2, | ||
75 | 2. | 75 | 2. | ||
76 | 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes | 76 | 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes | ||
77 | 2 Satz 6, | 77 | 2 Satz 6, | ||
78 | jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung | 78 | jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung | ||
79 | durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der | 79 | durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der | ||
80 | Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren | 80 | Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren | ||
81 | zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des | 81 | zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des | ||
82 | Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | 82 | Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des | ||
n | 83 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. | n | 83 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. Die |
84 | Geltendmachung des Aufschlags erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung; | ||||
85 | das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der | ||||
86 | Deutschen Krankenhausgesellschaft. | ||||
84 | (4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 | 87 | (4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 | ||
85 | wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, | 88 | wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, | ||
86 | bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die | 89 | bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die | ||
87 | Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende | 90 | Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende | ||
88 | des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je | 91 | des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je | ||
89 | Krankenhaus: | 92 | Krankenhaus: | ||
90 | 1. | 93 | 1. | ||
91 | Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre | 94 | Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
92 | Krankenhausbehandlung, | 95 | Krankenhausbehandlung, | ||
93 | 2. | 96 | 2. | ||
94 | Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von | 97 | Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von | ||
95 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1, | 98 | Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1, | ||
96 | 3. | 99 | 3. | ||
97 | Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen | 100 | Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen | ||
98 | Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, | 101 | Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, | ||
99 | 4. | 102 | 4. | ||
100 | Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | 103 | Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | ||
101 | nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages | 104 | nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages | ||
102 | geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind. | 105 | geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind. | ||
103 | Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der | 106 | Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der | ||
104 | Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten | 107 | Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten | ||
105 | Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das | 108 | Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das | ||
106 | einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen: | 109 | einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen: | ||
107 | 1. | 110 | 1. | ||
108 | Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal | 111 | Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal | ||
109 | eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | 112 | eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
110 | Krankenhausbehandlung an allen Schlussrechnungen für vollstationäre | 113 | Krankenhausbehandlung an allen Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
111 | Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom betrachteten Quartal, im | 114 | Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom betrachteten Quartal, im | ||
112 | vorvergangenen Quartal eingegangen sind, | 115 | vorvergangenen Quartal eingegangen sind, | ||
113 | 2. | 116 | 2. | ||
114 | Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | 117 | Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die | ||
115 | nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des | 118 | nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des | ||
116 | Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den | 119 | Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den | ||
117 | Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten | 120 | Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten | ||
118 | Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | 121 | Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre | ||
119 | Krankenhausbehandlung, | 122 | Krankenhausbehandlung, | ||
120 | 3. | 123 | 3. | ||
121 | zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, | 124 | zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, | ||
122 | die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten Quartals ergibt, | 125 | die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten Quartals ergibt, | ||
123 | 4. | 126 | 4. | ||
124 | Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu gliedern | 127 | Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu gliedern | ||
125 | sind. | 128 | sind. | ||
126 | Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und gegliedert | 129 | Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und gegliedert | ||
127 | nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die näheren Einzelheiten, | 130 | nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die näheren Einzelheiten, | ||
128 | insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren | 131 | insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren | ||
129 | Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht | 132 | Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht | ||
130 | fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der | 133 | fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der | ||
131 | Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung sind die | 134 | Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung sind die | ||
132 | Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen | 135 | Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen | ||
133 | Dienste einzubeziehen. | 136 | Dienste einzubeziehen. | ||
t | 134 | (5) Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach | t | 137 | (5) Widerspruch und Klage gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 |
135 | Absatz 3 und gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine | ||||
136 | aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner | 138 | haben keine aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse | ||
137 | Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu | 139 | einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht | ||
138 | berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen | 140 | zu berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu | ||
139 | Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal | 141 | einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete | ||
140 | ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt. | 142 | Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt. | ||
141 | (6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig | 143 | (6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig | ||
142 | 1. | 144 | 1. | ||
143 | bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz | 145 | bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz | ||
144 | 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen | 146 | 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen | ||
145 | Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer | 147 | Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer | ||
146 | Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, | 148 | Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, | ||
147 | für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich | 149 | für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich | ||
148 | berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine | 150 | berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine | ||
149 | Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 | 151 | Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 | ||
150 | Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener | 152 | Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener | ||
151 | Pflegeentgelte entfällt, | 153 | Pflegeentgelte entfällt, | ||
152 | 2. | 154 | 2. | ||
153 | bei der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d | 155 | bei der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d | ||
154 | geprüft wurden. | 156 | geprüft wurden. | ||
155 | (7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über | 157 | (7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über | ||
156 | pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für | 158 | pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für | ||
157 | Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit | 159 | Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit | ||
158 | erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der | 160 | erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der | ||
159 | Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage | 161 | Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage | ||
160 | von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des | 162 | von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des | ||
161 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt. | 163 | Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt. |
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