Lade...
Lade...
Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | ||||
---|---|---|---|---|---|
t | 1 | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | t | 1 | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit |
Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | ||||
---|---|---|---|---|---|
f | 1 | (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere | f | 1 | (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere |
2 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der | 2 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der | ||
3 | Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im | 3 | Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im | ||
4 | Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der | 4 | Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der | ||
5 | Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers | 5 | Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers | ||
6 | die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § | 6 | die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § | ||
7 | 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die | 7 | 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die | ||
8 | voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber | 8 | voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber | ||
9 | hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang | 9 | hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang | ||
10 | Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der | 10 | Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der | ||
11 | Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen | 11 | Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen | ||
12 | Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben | 12 | Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben | ||
13 | Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur | 13 | Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur | ||
14 | medizinischen Rehabilitation. Jede Feststellung hat zudem eine Aussage | 14 | medizinischen Rehabilitation. Jede Feststellung hat zudem eine Aussage | ||
15 | darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung | 15 | darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung | ||
16 | oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich | 16 | oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich | ||
17 | Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften | 17 | Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften | ||
18 | Buches besteht. | 18 | Buches besteht. | ||
19 | (1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere | 19 | (1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere | ||
20 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die | 20 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die | ||
21 | Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen | 21 | Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen | ||
22 | besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die | 22 | besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die | ||
23 | Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen | 23 | Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen | ||
24 | Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen | 24 | Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen | ||
25 | Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § | 25 | Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § | ||
26 | 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Bei | 26 | 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Bei | ||
27 | der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu | 27 | der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu | ||
28 | beachten. | 28 | beachten. | ||
29 | (2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 29 | (2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
30 | Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt | 30 | Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt | ||
31 | der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse | 31 | der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse | ||
32 | die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches | 32 | die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches | ||
33 | bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen | 33 | bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen | ||
34 | kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage | 34 | kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage | ||
35 | das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die | 35 | das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die | ||
36 | Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. | 36 | Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. | ||
37 | (2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum | 37 | (2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum | ||
38 | 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 | 38 | 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 | ||
39 | durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem | 39 | durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem | ||
40 | Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern | 40 | Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern | ||
41 | empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen | 41 | empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen | ||
42 | durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere | 42 | durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere | ||
43 | aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu | 43 | aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu | ||
44 | erwarten ist. | 44 | erwarten ist. | ||
45 | (2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. | 45 | (2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. | ||
46 | November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders | 46 | November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders | ||
47 | dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem | 47 | dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem | ||
48 | Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | 48 | Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | ||
49 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung | 49 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung | ||
50 | erfolgt ist. | 50 | erfolgt ist. | ||
51 | (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von | 51 | (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von | ||
52 | Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der | 52 | Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der | ||
53 | Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 | 53 | Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 | ||
54 | Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die | 54 | Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die | ||
55 | Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der | 55 | Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der | ||
56 | Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären | 56 | Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären | ||
57 | Rehabilitationseinrichtung und | 57 | Rehabilitationseinrichtung und | ||
58 | 1. | 58 | 1. | ||
59 | liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | 59 | liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | ||
60 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | 60 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | ||
61 | ist, oder | 61 | ist, oder | ||
62 | 2. | 62 | 2. | ||
63 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | 63 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||
64 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder | 64 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder | ||
65 | 3. | 65 | 3. | ||
66 | wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach | 66 | wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach | ||
67 | § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, | 67 | § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, | ||
68 | ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach | 68 | ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach | ||
69 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist | 69 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist | ||
70 | kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte | 70 | kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte | ||
71 | Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz | 71 | Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz | ||
72 | befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der | 72 | befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der | ||
73 | Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und | 73 | Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und | ||
74 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | 74 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||
75 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der | 75 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der | ||
76 | pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des | 76 | pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des | ||
77 | Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den | 77 | Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den | ||
78 | Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | 78 | Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||
79 | spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der | 79 | spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der | ||
80 | zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des | 80 | zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des | ||
81 | Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | 81 | Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||
82 | unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der | 82 | unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der | ||
83 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die | 83 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die | ||
84 | Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung | 84 | Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung | ||
85 | nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und | 85 | nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und | ||
86 | 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller | 86 | 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller | ||
87 | unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der | 87 | unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der | ||
88 | beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der | 88 | beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der | ||
89 | Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des | 89 | Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des | ||
90 | Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines | 90 | Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines | ||
91 | individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 | 91 | individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 | ||
92 | Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das | 92 | Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das | ||
93 | Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er | 93 | Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er | ||
94 | der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist | 94 | der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist | ||
95 | transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der | 95 | transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der | ||
96 | Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund | 96 | Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund | ||
97 | der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an | 97 | der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an | ||
98 | eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des | 98 | eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des | ||
99 | Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu | 99 | Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu | ||
100 | einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf | 100 | einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf | ||
101 | die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des | 101 | die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des | ||
102 | Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des | 102 | Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des | ||
103 | Fünften Buches zu wenden. | 103 | Fünften Buches zu wenden. | ||
104 | (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei | 104 | (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei | ||
105 | unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | 105 | unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | ||
106 | 1. | 106 | 1. | ||
107 | soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden | 107 | soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden | ||
108 | sollen oder | 108 | sollen oder | ||
109 | 2. | 109 | 2. | ||
110 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | 110 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | ||
111 | erfolgt ist. | 111 | erfolgt ist. | ||
112 | Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte | 112 | Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte | ||
113 | hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter | 113 | hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter | ||
114 | entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der | 114 | entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der | ||
115 | Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der | 115 | Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der | ||
116 | Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der | 116 | Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der | ||
117 | übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer | 117 | übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer | ||
118 | Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die | 118 | Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die | ||
119 | Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. | 119 | Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. | ||
120 | (3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag | 120 | (3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag | ||
121 | nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine | 121 | nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine | ||
122 | der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, | 122 | der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, | ||
123 | hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der | 123 | hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der | ||
124 | Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies | 124 | Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies | ||
125 | gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat | 125 | gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat | ||
126 | oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und | 126 | oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und | ||
127 | bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | 127 | bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | ||
128 | oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes | 128 | oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes | ||
129 | gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private | 129 | gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private | ||
130 | Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung | 130 | Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung | ||
131 | und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis | 131 | und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis | ||
132 | zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die | 132 | zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die | ||
133 | Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. | 133 | Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. | ||
134 | November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung. | 134 | November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung. | ||
135 | (4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 135 | (4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
136 | Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte | 136 | Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte | ||
137 | des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen | 137 | des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen | ||
138 | und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der | 138 | und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der | ||
139 | Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der | 139 | Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der | ||
140 | Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen | 140 | Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen | ||
141 | auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der | 141 | auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der | ||
142 | Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | 142 | Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | ||
143 | (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind | 143 | (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind | ||
144 | verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | 144 | verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | ||
145 | beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen | 145 | beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen | ||
146 | vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des | 146 | vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des | ||
147 | Fünften Buches gilt entsprechend. | 147 | Fünften Buches gilt entsprechend. | ||
148 | (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | 148 | (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | ||
149 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | 149 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | ||
150 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen | 150 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen | ||
151 | sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen | 151 | sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen | ||
152 | Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des | 152 | Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des | ||
153 | Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte | 153 | Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte | ||
154 | Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist | 154 | Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist | ||
155 | im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | 155 | im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | ||
156 | 1. | 156 | 1. | ||
157 | außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der | 157 | außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der | ||
158 | Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung | 158 | Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung | ||
159 | öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, | 159 | öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, | ||
160 | Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch | 160 | Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch | ||
161 | von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen | 161 | von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen | ||
162 | oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines | 162 | oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines | ||
163 | Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen | 163 | Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen | ||
164 | Menschen; | 164 | Menschen; | ||
165 | 2. | 165 | 2. | ||
166 | Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher | 166 | Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher | ||
167 | Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und | 167 | Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und | ||
168 | Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, | 168 | Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, | ||
169 | Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. | 169 | Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. | ||
170 | Der Medizinische Dienst Bund wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 | 170 | Der Medizinische Dienst Bund wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 | ||
171 | Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien im Benehmen mit dem Spitzenverband | 171 | Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien im Benehmen mit dem Spitzenverband | ||
172 | Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach | 172 | Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach | ||
173 | Satz 2 zu konkretisieren. | 173 | Satz 2 zu konkretisieren. | ||
174 | (6) Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter | 174 | (6) Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter | ||
175 | Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der | 175 | Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der | ||
176 | Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens | 176 | Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens | ||
177 | unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der | 177 | unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der | ||
178 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch | 178 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch | ||
179 | das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der | 179 | das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der | ||
180 | Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und | 180 | Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und | ||
181 | zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen | 181 | zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen | ||
182 | individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur Prävention | 182 | individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur Prävention | ||
183 | und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder | 183 | und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder | ||
184 | die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines | 184 | die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines | ||
185 | bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer | 185 | bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer | ||
186 | gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. | 186 | gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. | ||
187 | Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch | 187 | Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch | ||
188 | darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise | 188 | darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise | ||
189 | sichergestellt ist. | 189 | sichergestellt ist. | ||
190 | (6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 190 | (6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
191 | Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung | 191 | Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung | ||
192 | der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und | 192 | der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und | ||
193 | Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten | 193 | Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten | ||
194 | hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 | 194 | hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 | ||
195 | dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte | 195 | dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte | ||
196 | zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der | 196 | zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der | ||
197 | Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch | 197 | Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch | ||
198 | dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die | 198 | dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die | ||
t | 199 | Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bis zum | t | 199 | Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bezüglich |
200 | 31. Dezember 2020 wird auch die Erforderlichkeit der empfohlenen Hilfsmittel, | 200 | der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen nach § 40 dienen, wird die | ||
201 | die den Zielen von § 40 dienen, nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches | 201 | Erforderlichkeit nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern | ||
202 | vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a | 202 | bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften | ||
203 | des Fünften Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von | 203 | Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den | ||
204 | Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach | 204 | Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 | ||
205 | § 17 konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen | 205 | konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen | ||
206 | Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung | 206 | Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung | ||
207 | von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem | 207 | von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem | ||
208 | Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel | 208 | Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel | ||
209 | und Pflegehilfsmittel. | 209 | und Pflegehilfsmittel. | ||
210 | (7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte | 210 | (7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte | ||
211 | oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten | 211 | oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten | ||
212 | Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern | 212 | Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern | ||
213 | ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation | 213 | ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation | ||
214 | als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | 214 | als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | ||
215 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der | 215 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der | ||
216 | Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | 216 | Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | ||
217 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | 217 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | ||
218 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | 218 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | ||
219 | übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 | 219 | übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 | ||
220 | entsprechend. | 220 | entsprechend. |
Schnellsuche
Suchen Sie z.B.: "13 BGB" oder "I ZR 228/19". Die Suche ist auf schnelles Navigieren optimiert. Erstes Ergebnis mit Enter aufrufen.
Für die Volltextsuche in Urteilen klicken Sie bitte hier.