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Qualitätsprüfungen | Qualitätsprüfungen | ||||
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f | 1 | (1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der | f | 1 | (1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der |
2 | Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der | 2 | Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der | ||
3 | privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr | 3 | privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr | ||
4 | anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen | 4 | anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen | ||
5 | Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand | 5 | Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand | ||
6 | und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder | 6 | und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder | ||
7 | Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße | 7 | Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße | ||
8 | Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen | 8 | Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen | ||
9 | sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen | 9 | sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen | ||
10 | unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, | 10 | unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, | ||
11 | fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in | 11 | fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in | ||
12 | den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes | 12 | den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes | ||
13 | hinweisen: | 13 | hinweisen: | ||
14 | 1. | 14 | 1. | ||
15 | auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die | 15 | auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die | ||
16 | Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze, | 16 | Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze, | ||
17 | 2. | 17 | 2. | ||
18 | auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie | 18 | auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie | ||
19 | 3. | 19 | 3. | ||
20 | ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und | 20 | ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und | ||
21 | Palliativnetz. | 21 | Palliativnetz. | ||
22 | Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und | 22 | Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und | ||
23 | zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit | 23 | zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit | ||
24 | mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen | 24 | mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen | ||
25 | innerhalb von vier Wochen zu melden. | 25 | innerhalb von vier Wochen zu melden. | ||
26 | (2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen | 26 | (2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen | ||
27 | Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem | 27 | Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem | ||
28 | Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch | 28 | Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch | ||
29 | den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten | 29 | den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten | ||
30 | Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige | 30 | Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige | ||
t | 31 | (Regelprüfung). Abweichend von Satz 1 ist im Zeitraum vom 1. November 2019 | t | 31 | (Regelprüfung). Abweichend von Satz 1 ist im Zeitraum vom 1. Oktober |
32 | bis zum 31. Dezember 2020 in allen zugelassenen vollstationären | 32 | 2020 bis zum 31. Dezember 2021 in allen zugelassenen Pflegeeinrichtungen | ||
33 | Pflegeeinrichtungen nur mindestens einmal eine Prüfung durchzuführen. Die | 33 | mindestens einmal eine Prüfung durchzuführen. Die Richtlinien nach § 114c | ||
34 | Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität | 34 | zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. Die | ||
35 | sind zu beachten. Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die | 35 | Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene | ||
36 | Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der | 36 | vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der | ||
37 | Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 | 37 | Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse. | ||
38 | übermittelten Ergebnisse. Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen | 38 | Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den | ||
39 | nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen | 39 | auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt | ||
40 | vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Die Regelprüfung erfasst | 40 | sind. Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des | ||
41 | insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der | 41 | Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen | ||
42 | Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Sie kann auch auf den | 42 | (Ergebnisqualität). Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die | ||
43 | Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung | 43 | Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren | ||
44 | (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der | 44 | Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. | ||
45 | Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. Die Regelprüfung | 45 | Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen | ||
46 | bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der | 46 | Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung | ||
47 | medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen | 47 | einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, | ||
48 | Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft | 48 | der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen | ||
49 | und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). Auch die nach § 37 | 49 | (§ 88). Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der | ||
50 | des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in | 50 | häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig | ||
51 | die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der | 51 | davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. | ||
52 | In die Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der | ||||
53 | außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches, die auf der | ||||
54 | Grundlage eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz | ||||
55 | 5 Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von der | ||||
52 | Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. Die Regelprüfung | 56 | Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In den Fällen | ||
57 | nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die Leistungen | ||||
58 | der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c Absatz 2 Satz 1 | ||||
59 | Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält, einzubeziehen. Die | ||||
53 | umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. Zu prüfen ist auch, | 60 | Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. Zu | ||
54 | ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für | 61 | prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der | ||
55 | Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nach § 23 Absatz 1 des | 62 | Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nach § 23 Absatz 1 | ||
56 | Infektionsschutzgesetzes entspricht. | 63 | des Infektionsschutzgesetzes entspricht. | ||
57 | (3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit | 64 | (3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit | ||
58 | den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) | 65 | den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) | ||
59 | vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen | 66 | vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen | ||
60 | nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen | 67 | nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen | ||
61 | Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften | 68 | Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften | ||
62 | zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten | 69 | zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten | ||
63 | Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen | 70 | Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen | ||
64 | auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach | 71 | auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach | ||
65 | heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für | 72 | heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für | ||
66 | weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um | 73 | weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um | ||
67 | Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den | 74 | Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den | ||
68 | Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn | 75 | Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn | ||
69 | 1. | 76 | 1. | ||
70 | die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen, | 77 | die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen, | ||
71 | 2. | 78 | 2. | ||
72 | die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer | 79 | die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer | ||
73 | Regelprüfung gleichwertig sind und | 80 | Regelprüfung gleichwertig sind und | ||
74 | 3. | 81 | 3. | ||
75 | die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen | 82 | die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen | ||
76 | und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist. | 83 | und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist. | ||
77 | Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der | 84 | Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der | ||
78 | Prüfpflicht abgesehen wird. | 85 | Prüfpflicht abgesehen wird. | ||
79 | (4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den | 86 | (4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den | ||
80 | jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem | 87 | jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem | ||
81 | Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- | 88 | Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- | ||
82 | oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht | 89 | oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht | ||
83 | fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht | 90 | fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht | ||
84 | erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der | 91 | erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der | ||
85 | datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. Die | 92 | datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. Die | ||
86 | Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit | 93 | Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit | ||
87 | einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den | 94 | einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den | ||
88 | Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, | 95 | Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, | ||
89 | um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 | 96 | um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 | ||
90 | Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind. | 97 | Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind. |
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