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Qualitätsprüfungen | Qualitätsprüfungen | ||||
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f | 1 | (1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der | f | 1 | (1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der |
n | 2 | Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, dem Prüfdienst | n | 2 | Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der |
3 | des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent | 3 | privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr | ||
4 | der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten | 4 | anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen | ||
5 | Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur | 5 | Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand | ||
6 | Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als | 6 | und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder | ||
7 | Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen | 7 | Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße | ||
8 | haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. | 8 | Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen | ||
9 | Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, | 9 | sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen | ||
10 | die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung | 10 | unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, | ||
11 | darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche | 11 | fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in | ||
12 | Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt | 12 | den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes | ||
13 | sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen: | 13 | hinweisen: | ||
14 | 1. | 14 | 1. | ||
15 | auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die | 15 | auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die | ||
16 | Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze, | 16 | Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze, | ||
17 | 2. | 17 | 2. | ||
18 | auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie | 18 | auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie | ||
19 | 3. | 19 | 3. | ||
20 | ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und | 20 | ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und | ||
21 | Palliativnetz. | 21 | Palliativnetz. | ||
22 | Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und | 22 | Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und | ||
23 | zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit | 23 | zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit | ||
24 | mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen | 24 | mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen | ||
25 | innerhalb von vier Wochen zu melden. | 25 | innerhalb von vier Wochen zu melden. | ||
26 | (2) __1 Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen | 26 | (2) __1 Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen | ||
27 | Pflegeeinrichtungen bis zum 31. __2 Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem | 27 | Pflegeeinrichtungen bis zum 31. __2 Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem | ||
28 | Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch | 28 | Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch | ||
t | 29 | den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, den Prüfdienst des Verbandes | t | 29 | den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten |
30 | der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte __3 | 30 | Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte __3 Sachverständige | ||
31 | Sachverständige (Regelprüfung). __4 Abweichend von Satz 1 ist im Zeitraum vom | 31 | (Regelprüfung). __4 Abweichend von Satz 1 ist im Zeitraum vom 1. __5 November | ||
32 | 1. __5 November 2019 bis zum 31. __6 Dezember 2020 in allen zugelassenen | 32 | 2019 bis zum 31. __6 Dezember 2020 in allen zugelassenen vollstationären | ||
33 | vollstationären Pflegeeinrichtungen nur mindestens einmal eine Prüfung | 33 | Pflegeeinrichtungen nur mindestens einmal eine Prüfung durchzuführen. __7 Die | ||
34 | durchzuführen. __7 Die Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des | 34 | Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität | ||
35 | Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. __8 Die Landesverbände der | 35 | sind zu beachten. __8 Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die | ||
36 | Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre | 36 | Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der | ||
37 | Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach | 37 | Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 | ||
38 | § 113 Absatz 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse. __9 Zu prüfen ist, ob die | 38 | übermittelten Ergebnisse. __9 Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen | ||
39 | Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage | 39 | nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen | ||
40 | abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. __10 Die | 40 | vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. __10 Die Regelprüfung erfasst | ||
41 | Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und | 41 | insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der | ||
42 | die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). __11 | 42 | Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). __11 Sie kann auch auf den | ||
43 | Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der | 43 | Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung | ||
44 | Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren | 44 | (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der | ||
45 | Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. | 45 | Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. __12 Die Regelprüfung | ||
46 | __12 Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen | 46 | bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der | ||
47 | Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung | 47 | medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen | ||
48 | einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, | 48 | Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft | ||
49 | der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen | 49 | und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). __13 Auch die nach § | ||
50 | (§ 88). __13 Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der | 50 | 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind | ||
51 | häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig | 51 | in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der | ||
52 | davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. | 52 | Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. __14 Die Regelprüfung | ||
53 | __14 Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. | 53 | umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. __15 Zu prüfen ist auch, | ||
54 | __15 Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den | 54 | ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für | ||
55 | Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention | 55 | Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nach § 23 Absatz 1 des | ||
56 | nach § 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht. | 56 | Infektionsschutzgesetzes entspricht. | ||
57 | (3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit | 57 | (3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit | ||
58 | den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) | 58 | den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) | ||
59 | vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen | 59 | vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen | ||
60 | nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen | 60 | nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen | ||
61 | Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften | 61 | Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften | ||
62 | zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten | 62 | zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten | ||
63 | Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen | 63 | Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen | ||
64 | auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach | 64 | auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach | ||
65 | heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für | 65 | heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für | ||
66 | weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um | 66 | weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um | ||
67 | Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den | 67 | Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den | ||
68 | Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn | 68 | Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn | ||
69 | 1. | 69 | 1. | ||
70 | die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen, | 70 | die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen, | ||
71 | 2. | 71 | 2. | ||
72 | die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer | 72 | die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer | ||
73 | Regelprüfung gleichwertig sind und | 73 | Regelprüfung gleichwertig sind und | ||
74 | 3. | 74 | 3. | ||
75 | die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen | 75 | die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen | ||
76 | und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist. | 76 | und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist. | ||
77 | Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der | 77 | Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der | ||
78 | Prüfpflicht abgesehen wird. | 78 | Prüfpflicht abgesehen wird. | ||
79 | (4) __1 Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den | 79 | (4) __1 Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den | ||
80 | jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem | 80 | jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem | ||
81 | Schwerpunkt der Ergebnisqualität. __2 Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- | 81 | Schwerpunkt der Ergebnisqualität. __2 Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- | ||
82 | oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht | 82 | oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht | ||
83 | fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht | 83 | fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht | ||
84 | erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der | 84 | erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der | ||
85 | datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. __3 Die | 85 | datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. __3 Die | ||
86 | Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit | 86 | Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit | ||
87 | einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den | 87 | einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den | ||
88 | Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, | 88 | Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, | ||
89 | um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 | 89 | um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 | ||
90 | Abs. 2 angeordneten __4 Maßnahmen beseitigt worden sind. | 90 | Abs. 2 angeordneten __4 Maßnahmen beseitigt worden sind. |
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